Autorijschool Correct

Aanmelden

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u inschrijven voor onze rijopleidingen.
De door u verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet aan derden ter beschikking worden gesteld.

Inschrijfformulier
Alle met * gemerkte velden invullen a.u.b.

Voornaam	*
Voorletters	*
Achternaam	*
Straat en huisnummer	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoonnummer	*	(geen spatie tussen net- en abonneenummer)
GSM		(geen spaties gebruiken)
E-mailadres	*
BSN (sofinummer)	*	(alleen cijfers toegestaan)
Geboortdatum	*	dag maand jaar
Geboorteplaats	*
Schrijft in voor rijopleiding	*	Auto Motor Aanhangwagen Bromfiets

Wie rijexamen gaat doen, moet eerst in bijzijn van de examinator een Eigen Verklaring (ook wel verklaring van geschiktheid) invullen en ondertekenen.
U verklaart hiermee aan de hand van een aantal medische vragen dat uw rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door bepaalde lichamelijke beperkingen, afwijkingen of aandoeningen.
Wie de verklaring niet naar waarheid invult is strafbaar volgens art. 114 van de Wegenverkeerswet.
Mocht men een valse opgave doen dan kan dat verstrekkende gevolgen hebben indien er schade of letsel ontstaat door zijn/haar toedoen.
Vul deze verklaring in en klik op verzenden onderaan de pagina.

Eigen verklaring

1	Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?	Ja Nee *
2	Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?	Ja Nee *
3	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?	Ja Nee *
4	Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?	Ja Nee *
5	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?	Ja Nee *
6	Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?	Ja Nee *
7	Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?	Ja Nee *
8a	Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? (Lees deze vraag goed voor u antwoordt)	Ja Nee *
8b	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?	Ja Nee *
9	Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?	Ja Nee *
10	Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?	Ja Nee *
11	Geef toestemming aan Autorijschool Correct met mijn verstrekte persoonsgegevens de benodigde aanvragen bij het CBR te verkrijgen.	Ja Nee *
12	Verklaart dat er geen ontzeggingen van kracht zijn op de rijbevoegdheid!	Ja Nee *

Opmerkingen/toelichtingen/vragen/voorkeur lestijden:

Ik verklaar bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Verder verklaar ik bekend te zijn met de examenvoorwaarden van het CBR
(klik hier om de examenvoorwaarden te lezen).
Door onder aan deze pagina op verzenden te klikken is uw inschrijving definitief en nemen wij contact met u op voor lesafspraken.

Belangrijke informatie

Per 1 oktober 2009 geldt de volgende regel: Als een rijschool een praktijkexamen of TussenTijdse Toets voor u wil aanvragen, dan moet u de rijschool eerst machtigen om deze aanvragen te doen. (Dit is geen regeling van de rijschool maar bepaald door het ministerie en het CBR).
U doet dit door middel van je DigiD.
Heeft u deze nog niet, dan moet u deze aanvragen.
Om vertraging in de aanvragen te voorkomen, kunt u dit het beste direct doen als u u bij de rijschool aanmeldt.
Om de rijschool te machtigen heeft u een rijschoolnummer nodig. Ons nummer is 2204H8

Het machtigen van uw rijschool kunt u doen op de website https://mijn.cbr.nl
Klik hier om te lezen hoe u dit allemaal moet doen.
Het kan zijn dat u eerst Adobe Reader moet installeren, voor u de link kunt lezen.
Deze kunt u gratis downloaden door hier te klikken.

Controlegetal

*
Typ de 5 cijfers hiernaast over in het veld controlegetal.
Zo kunnen we een onderscheid maken tussen gegevens die worden verzonden door bezoekers van de site of door spammers.


	webdesign horvers.net

* Typ de 5 cijfers hiernaast over in het veld controlegetal. Zo kunnen we een onderscheid maken tussen gegevens die worden verzonden door bezoekers van de site of door spammers.

*
Typ de 5 cijfers hiernaast over in het veld controlegetal.
Zo kunnen we een onderscheid maken tussen gegevens die worden verzonden door bezoekers van de site of door spammers.